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Autorééducation chez les patients avec un accident vasculaire cérébral

Professeur JM Graciès investigateur principal

Evaluation économique : Isabelle Durand-Zaleski

RESUME

Justifications

Dans les pays occidentaux, l’accident vasculaire cérébral (AVC) est la 1ère cause d’invalidité acquise. Environ 80 % des patients vivant au domicile avant l’AVC y retournent six mois plus tard, avec une prise en charge chronique quotidienne par le médecin généraliste. La plupart des patients voient leur travail de rééducation arrêté ou converti en une rééducation dite « d’entretien », lorsqu’il est estimé qu’ils « ne progressent plus ». D’autres bénéficient parfois de périodes de réinduction de kinésithérapie, souvent trihebdomadaires, prescrites sur des critères souvent subjectifs et mal définis. Il n’est pas prouvé que cette prise en charge soit en adéquation avec l’état actuel des connaissances sur le potentiel de récupération motrice dans la parésie spastique. Il existe une confusion entre la période de réorganisation plastique post-lésionnelle naturelle du système nerveux central - essentiellement les 6 premiers mois - et celle du besoin en travail physique rééducatif régulier, qui reste à déterminer. Nous faisons l’hypothèse d’un déséquilibre entre une fréquence excessive de séances de rééducation prodiguées en France au cours des 6 à 12 premiers mois après l’AVC, avec le risque que le patient tombe dans un comportement passif d’attentisme vis-à-vis de ces séances, et une fréquence insuffisante, anarchique ou décidée sur des critères non objectifs au-delà d’un an.
Ce projet comporte une étude prospective contrôlée, randomisée, multicentrique, en simple insu, qui testera un Contrat d’Auto-Rééducation Guidée (CAG), débuté au-delà d’un an après l’AVC, par rapport à la prise en charge classique (PCC). Cette étude sera précédée pour tous les patients inclus d’une première phase de 6 mois de suivi en prise en charge classique, pour décrire l’existant, en termes de traitements, de coûts socio-économiques et d’évolution clinique des patients AVC au stade chronique dans la pratique actuelle.

Objectifs

L’objectif principal est d’évaluer, au-delà d’un an après l’AVC, la récupération motrice fonctionnelle au bout d’un an dans les conditions d’un CAG vs les conditions de la prise en charge classique. Les objectifs secondaires sont d’évaluer : 1) la récupération fonctionnelle 6 mois après l’arrêt du contrat ; 2) la qualité de vie à 1 an ; 3) la prise en charge actuelle ambulatoire ; 4) le coût socioéconomique direct des deux types de prise en charge du point de vue de l’assurance maladie ; 5) pour un même patient la différence d’évolution sur 6 mois avec une prise en charge classique et ensuite avec un CAG ; 6) les deux types de programme spécifiquement par l’ergothérapeute et le psychologue clinicien.

Traitements évalués

Dans le groupe expérimental, il s’agit d’un Contrat d’Auto-Rééducation Guidée quotidienne, effectuée grâce à un manuel d’autorééducation pourvu au patient, avec une séance de kinésithérapie tous les 15 jours pour un travail de sélection et d’explication des exercices, de motivation et de vérification de la compliance et de la documentation par le patient des exercices effectués sur un carnet de bord. Dans le groupe contrôle, la kinésithérapie sera prescrite à la demande par le médecin traitant, comme en pratique courante.

Critères d’inclusion

1) Patient avec une hémiparésie spastique, à la suite d’un 1er AVC survenu un an au moins avant la date de recrutement dans l’étude ; 2) Age ≥ 18 ans et < 75 ans ; 3) Marche pieds nus possible sans aide technique sur 10 m ; 4) Vitesse de marche confortable pieds nus entre 0,1 m/sec et 0,8 m/sec ; 5) Score sur l’Echelle Modifiée de Frenchay entre 20 et 80/100.
Critères de non inclusion : 1) Patient ayant fait une ou plusieurs récidives d’AVC ; 2) Maladie intercurrente évolutive sévère grevant le pronostic fonctionnel ou vital, ou la capacité à participer aux séances de rééducation ; 3) Dysfonction cognitive, phasique ou comportementale rendant impossible une communication verbale efficace, la participation active à un programme de rééducation ou d’auto rééducation ou à une étude de recherche.

Critères d’évaluation principaux

1. Capacité de déambulation, évaluée par la vitesse confortable de marche pieds nus sans aide technique sur 10 mètres (revue par un investigateur en aveugle d’enregistrements vidéographiques). 2. Fonction active du membre supérieur, évaluée par l’Echelle Modifiée de Frenchay (revue par un investigateur en aveugle d’enregistrements vidéographiques de la pratique de 10 activités de la vie quotidienne). L’analyse sera faite en intention de traiter et per protocol.

Critères d’évaluation secondaires

1. Vitesse et longueur de pas sur un test de marche pieds nus sans aide technique sur 10 mètres à vitesse maximale et longueur de pas sur le test à vitesse confortable ; 2. Vitesse, longueur de pas et index de coût physiologique sur un test de marche chaussée à vitesse maximale sans aide technique sur 2 minutes ; 3. Auto-évaluation fonctionnelle subjective (Disability Assessment Scale, DAS) ; 4. Test d’incapacité globale (Indice de Barthel) ; 5. Qualité de vie (SF 36) ; 6. Echelle d’anxiété et de dépression (Geriatric Depression Scale, GDS) ; 7. Evaluation par questionnaire au patient (et/ou tierce personne) de la fréquence mensuelle moyenne et du coût direct mensuel des séances de rééducation motrice et de l’aide à domicile au cours de l’étude, du point de vue de l’assurance maladie ; 7bis. Estimation du coût total de la prise en charge, incluant le coût médical, médico-social et le montant des indemnités, coût estimé en combinant le point de vue de l’assurance maladie et de l’état pour inclure tous les payeurs ; 8. Evaluation par l’ergothérapeute du fonctionnement et de l’adaptation au domicile par visite à domicile et questionnaire ; 9. Evaluation par un psychologue clinicien de l’adaptation aux deux modalités de prise en charge, des ressources psychiques requises et de l’éventuelle nécessité d’un accompagnement psychologique.

Nombre de sujets nécessaire

220 patients.

Durée de la recherche

3 ans.

Durée de participation du patient

2 ans.

Méthodologie

Les patients seront examinés tous les 6 mois (J1, M6, M12, M18, M24), par un médecin investigateur à l’insu du groupe d’appartenance du patient. Tous les patients seront autorisés à prendre tous les médicaments qui paraîtront nécessaires à leur médecin traitant.

Dernière mise à jour le 27/03/2012