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Chirurgie bariatrique chez les patients diabétiques (Diabsurg)

Professeur François Pattou , professeur Patrick Ritz investigateur principal

Evaluation économique : Pr Isabelle DURAND-ZALESKI

Résumé

Justification de la recherche

L’optimisation de la prise en charge du diabète de type 2 (DT2) constitue un enjeu majeur de santé publique pour les prochaines décennies. Le DT2 atteint déjà 4% de la population française et génère chaque année plus de 12 milliards d’euros de dépenses (ENTRED, Bull Epidemiol 2009). En combinant les thérapeutiques orales et/ou injectables (insuline, ou analogues du GLP-1), la prise en charge actuelle du DT2 permet d’obtenir dans deux tiers des cas un équilibre métabolique satisfaisant (HbA1c<7%) et réduit l’incidence des complications cardiovasculaires (Ray Lancet 2009). Son effet sur la mortalité reste en revanche plus limité (Holman New Engl J Med 2008), vraisemblablement en raison de la persistance d’autres facteurs de risques cardiovasculaires. Une étude récente a confirmé que les patients français atteints de DT2 présentent un risque de mortalité globale nettement supérieur à celui de la population générale, il atteint en France 32 décès pour 1000 personnes années (ENTR
ED, Bull Epidemiol 2009).

La chirurgie bariatrique est une méthode aujourd’hui reconnue de traitement de l’obésité sévère. Elle permet d’obtenir la perte durable d’au moins 50% du surpoids initial. Chez les patients obèses, la chirurgie est aussi associée à une réduction significative des facteurs de risques cardio-vasculaires et en particulier du DT2. Une méta-analyse récente des études rétrospectives disponibles suggère que la chirurgie entraîne une rémission du DT2 dans plus de 75% des cas (Buchwald Am J Med 2009). La seule étude randomisée prospective a montré que la restriction gastrique par mise en place d’un anneau gastrique, permet d’obtenir un meilleur équilibre glycémique que le seul traitement médical chez des patients obèses et atteints de DT2 de découverte récente (Dixon JAMA 2008). Le gastric by-pass (GBP) qui comprend également une dérivation intestinale semble avoir une efficacité métabolique encore supérieure à la restriction gastrique isolée (Buchwald Am J Med 2009). Chez les patien
ts atteints de DT2, le GBP restaure la sécrétion post prandiale d’insuline indépendamment de la perte de poids (Laferrere J Clin Endocrinol Metab 2008). En dépit de la morbidité non négligeable de l‘intervention (LABS New Engl J Med 2009), les résultats au long cours du GBP semblent largement favorables. Dans une large étude cas-témoins, le GBP était associé à une diminution de 90% des décès lies au diabète (Adams TD N Engl J Med 2007). Dans une étude contrôlée menée chez des patients obèses et diabétiques, candidats à la chirurgie, le GBP a diminué la mortalité globale de 75% après 6 ans (MacDonald J Gastrointest Surg 1997). Malgré ces données très encourageantes, le GBP n’est proposé aujourd’hui qu’à une proportion minime (<1%) des patients susceptibles d’en bénéficier (HAS 2009).

Il n’existe à l’heure actuelle aucun essai clinique prospectif randomisé comparant le GBP et la prise en charge médicale optimisée chez des patients atteints de DT2 à un stade évolué de leur maladie. La HAS (HAS 2009) et de nombreuses sociétés savantes de diabétologie et de chirurgie (ADA Diabetes Care 2010, Rubino Ann Surg 2009) ont fait figurer dans leurs recommandations la conduite d’études susceptibles de confirmer par des preuves de niveau 1 les résultats au long cours et le rapport coût-efficacité de cette nouvelle approche thérapeutique du DT2.

Méthodologie

Étude prospective, multicentrique (7 centres de référence en diabétologie et en chirurgie par GBP), contrôlée, ouverte, randomisée en groupes parallèles, visant à comparer un groupe traité par GBP et un groupe bénéficiant d’une prise en charge médicale optimisée, chez des patients atteints d’obésité et de DT2 mal équilibré.

Objectifs de la recherche

Comparer les résultats du GBP à celui du traitement médical optimisé chez des patients atteints d’obésité et de DT2 mal équilibré, en termes de mortalité, de perte pondérale et d’équilibre glycémique, de qualité de vie, de coût et les rapports coût-efficacité et coût-utilité de ces deux stratégies.

Durée de étude

L’étude se déroulera en trois phases successives.

1. La première phase de l’étude (DIABSURG-1), financée par le PHRC national 2009, aura une durée de 4 ans. Elle comprendra une période d’inclusion de 2 ans et s’achèvera après 2 ans de suivi des patients par une analyse intermédiaire portant sur les critères de jugement secondaires.

2. L’étude se poursuivra ensuite durant 3 ans (DIABSURG-2), pour permettre l’analyse du critère primaire (mortalité) après 5 ans. Cette deuxième phase ne nécessitera que des moyens limites et fera si nécessaire l’objet d’une nouvelle demande de financement.

3. L’étude se poursuivra jusqu’à 10 ans après l’inclusion pour permettre l’analyse de la mortalité après 7 à 10 ans après la date d’inclusion, permettant de comparer la mortalité globale pour chacun des groupes chez des patients obèses diabétiques de type 2

Échéancier

2012-2014 pour les premières analyses

Dernière mise à jour le 22/03/2012