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Evaluation médico-économique des allogreffes méniscales dans les séquelles de méniscectomie subtotale du sujet jeune

Collaborations : Dr Patricia THOREUX, Hôpital Avicenne APHP - Pr Philippe RAVAUD, Groupe Hospitalier Bichat - Pr Isabelle Durand-Zaleski, URC Eco Ile de France

Résumé

L’approche des lésions méniscales et de leur traitement a beaucoup évolué dès lors que la connaissance de la biomécanique du genou et des ménisques s’est précisée, et l’analyse des traitements employés s’est affinée. Autrefois le traitement de choix des lésions méniscales était la méniscectomie totale.
Les arguments en faveur de la méniscectomie totale étaient la simplicité des suites opératoires, une reprise possible des activités sportives et des résultats bons à court terme. Cependant, certains auteurs dont A.Trillat en France, ont très tôt insisté sur le rôle essentiel du mur méniscal.

On pouvait alors distinguer différentes techniques de méniscectomie : la méniscectomie économique qui emportait la seule lésion méniscale décrite par Mandl en 1888, la méniscectomie interne intra-murale qui emportait plus que la lésion méniscale mais qui respectait le mur méniscal, décrite et défendue par A.Trillat, et la méniscectomie totale qui emportait toute la lésion méniscale et qui passait à la périphérie du ménisque recommandée par Smillie. Fairbanks a été le premier à faire part de la non « bénignité » de la méniscectomie et à décrire les modifications radiologiques à long terme de la méniscectomie. Puis d’autres publications ont confirmé que les résultats à long terme étaient beaucoup plus mitigés.
Par ailleurs, différentes études cliniques et biomécaniques permettent de mieux comprendre le rôle et la fonction des ménisques. Les ménisques interviennent dans la transmission des forces, l’absorption des contraintes, la stabilisation du genou surtout en cas de rupture du ligament croisé antérieur, la lubrification du genou et la nutrition de l’articulation. Les ménisques pourraient également intervenir dans la sensibilité proprioceptive du fait des déformations qu’ils transmettent à la capsule articulaire. Le rôle du mur méniscal est alors apparu essentiel, et c’est ainsi que le concept de méniscectomie totale a fait place à celui de méniscectomie partielle.

Le développement de l’arthroscopie du genou a encore modifié la prise en charge des lésions méniscales. L’arthroscopie réalisée à visée diagnostique dans les années 1960 est bien vite devenue, sous l’impulsion de O’Connor, une arthroscopie à visée thérapeutique dans les années 1970. En 1977, McGinty faisait valoir les meilleurs résultats fonctionnels, la morbidité plus faible et l’hospitalisation plus courte, en faveur de la méniscectomie sous arthroscopie en comparaison de la méniscectomie par arthrotomie. Bien que d’autres publications aient confirmé des résultats meilleurs à court terme, aucune étude prospective randomisée n’est en mesure d’affirmer si la technique arthroscopique améliore significativement les résultats à long terme. Cependant la méniscectomie sous arthroscopie s’est rapidement imposée comme la technique de référence car celle-ci est sélective, économique, réalisée sous contrôle de la vue, et en France, depuis 1994, toute lésion méniscale d’origine traumatique isolée doit être traitée par technique arthroscopique (Références Médicales Opposables, Conférence de Consensus, Paris 1994).

L’analyse et la présentation des résultats se sont également profondément affinées. Dorénavant il faut impérativement différencier les résultats des méniscectomies sur genou stable, des méniscectomies réalisées dans le cadre des laxités du genou, en particulier après lésions méniscales compliquant une rupture du ligament croisé antérieur. Peu d’études cliniques permettent encore de comparer les résultats des méniscectomies médiales des méniscectomies latérales à long terme. L’analyse radiologique s’est affinée avec la réalisation de clichés en appui monopodal, de face en extension et de profil à 30° de flexion, et surtout, la réalisation de clichés de face en appui bipodal à 30° de flexion selon la technique rappelée par Rosenberg qui se sont avérés les plus sensibles pour dépister en routine un pincement articulaire même précoce. C’est dans cet esprit que la SFA a organisé, en 1996, un symposium dirigé par P. Chambat et P. Neyret, pour connaître les résultats à long terme des méniscectomies isolées sous arthroscopie sur genou stable et sans antécédent. Les principaux résultats de cette étude confirment la non bénignité de la méniscectomie au recul moyen de 13 ans avec :

  • un taux de réarthroscopie de 6% après méniscectomie médiale et 14% après méniscectomie latérale,
  • des douleurs résiduelles dans près de 50% des cas en particulier après méniscectomie latérale,
  • une incidence du pincement de l’interligne médial de 28% et de l’interligne latéral de 40% après méniscectomie sur le compartiment considéré
  • Les données de ce symposium ont conduit les chirurgiens à avoir une politique la plus conservatrice possible vis à vis du ménisque ; les techniques de suture méniscale sous arthroscopie se sont développées et sont recommandées pour toutes les lésions longitudinales situées dans la moitié périphérique du ménisque. Le symposium de la Société Française d’Arthroscopie dirigé par P. Beaufils et X. Cassard en 2003 a permis d’en évaluer les résultats fonctionnels et objectifs, d’en dégager les indications et ainsi de limiter les indications de méniscectomies aux lésions non réparables, la méniscectomie se devant alors d’être la plus économe possible.

Cependant, un certain nombre de lésions restent non réparables et certaines anomalies comme les ménisques discoïdes justifient encore des méniscectomies subtotales.

Dernière mise à jour le 22/01/2010