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Evaluation du traitement endovasculaire et des anticoagulants oraux comparativement aux antiplaquettaires en prévention secondaire après un infarctus cérébral

Collaborations :

Pr. J.L. MAS - Hôpital Sainte-Anne pour la Société Française Neuro-Vasculaire

Pr. G. DERUMEAUX - Hôpitaux Civils de Lyon pour la Société Française de Cardiologie

Pr G. Chatellier - Hôpital Européen Georges Pompidou

Pr I. Durand-Zaleski - URC Eco Ile de France

Résumé

Plusieurs études cas-témoins ont montré qu’un FOP est détecté plus fréquemment chez les adultes jeunes (< 55 ans) ayant eu un IC cryptogénique que chez des témoins sans IC.

Cette association semble particulièrement forte lorsque le FOP est associé à un ASA et/ou lorsque le shunt droite-gauche est important. Dans l’hypothèse d’une relation causale entre FOP et IC (qui ne peut être affirmée sur la seule base d’études cas-témoins), le mécanisme des IC est incertain. Si l’embolie paradoxale est le principal mécanisme invoqué (mais très rarement documenté), d’autres mécanismes en rapport direct (ex : formation d’un thrombus au niveau du septum, FA paroxystique) ou indirect avec le FOP et/ou l’ASA pourraient être en cause.

Contrastant avec les études cas-témoins, deux études prospectives, portant sur des nombres importants de patients ayant un infarctus cérébral cryptogénique, ont conclu que le risque de récidive d’IC n’est pas influencé par la présence d’un FOP (quel que soit le degré du shunt), chez des patients recevant de l’aspirine ou des anticoagulants oraux en prévention secondaire. Chez les patients jeunes, le risque de récidive d’infarctus cérébral est globalement faible (1 à 2% par an).

Seule l’étude FOP-ASIA a montré que les patients jeunes (18 à 55 ans) ayant à la fois un FOP et un ASA ont, sous aspirine, un risque de récidive qui est 4 fois plus élevé que les patients n’ayant pas d’anomalie septale. Il est possible que le rôle de l’importance du shunt ait été sous-estimé.

La prévention des récidives reste empirique et controversée. Les options thérapeutiques sont les antiplaquettaires, les anticoagulants oraux et la fermeture endovasculaire du foramen ovale. Il n’existe actuellement aucune étude comparative démontrant la supériorité de l’un ou l’autre de ces traitements, non plus que les coûts associés à ces stratégies et tant que nous serons dans l’incapacité de définir des indications thérapeutiques précises, le risque est grand d’exposer ces patients à des complications iatrogènes injustifiées. Des essais thérapeutiques randomisés sont donc absolument nécessaires pour évaluer le profil bénéfices – risques des différentes stratégies thérapeutiques.

Dernière mise à jour le 9/10/2012