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PEPITE : Pertinence des indicateurs écologiques pour la prise en compte de l’effet de la précarité sur l’efficience hospitalière

Aphaia Roussel, Morgane Michel, Karine Chevreul

Collaborations : Pr Albert Faye (service de pédiatrie générale, hôpital Robert Debré), Pr Loïc de Pontual (service de pédiatrie générale, hôpital Jean Verdier)

Contexte

De nombreuses études ont montré que les patients en situation de précarité étaient plus consommateurs de soins que les patients non précaires, en particulier en termes de durée de séjour, de coûts et de taux de réhospitalisation. L’efficience des établissements de santé repose sur leur aptitude à atteindre le meilleur rapport entre la qualité des prestations et leurs coûts, et la durée de séjour des patients est un paramètre potentiellement important pour leur remboursement par l’Assurance maladie. Son allongement chez les patients en situation de précarité peut donc avoir un fort impact sur l’efficience des établissements accueillant ces populations. Or, le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) ne prend pas en considération la dimension sociale du patient et seules les enveloppes destinées à financer les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) tiennent compte du surcoût lié à la précarité de la patientèle d’un établissement mais utilisent pour ce faire des critères dichotomiques, créant un effet seuil très net.

Les décideurs publics affichent une volonté de mieux prendre en compte la précarité de la patientèle des établissements de santé, en ajoutant d’autres indicateurs de précarité dans le calcul de l’attribution de l’enveloppe précarité. Seul un questionnaire individuel permettrait d’évaluer toutes les dimensions (économiques, sociales, familiales, culturelles…) de la précarité de façon précise, mais leur lourdeur le rendrait peu utilisable dans la pratique courante. Une solution alternative est d’utiliser des indicateurs écologiques de défavorisation sociale, comme le FDep, renseignés pour le code géographique de résidence du patient ou pour une zone géographique plus fine, les îlots regroupés pour l’information statistique (IRIS), qui permettrait une meilleure précision dans l’évaluation de la précarité, et qu’il serait facile d’implémenter dans les bases de données médico-administratives.

Objectif

L’objectif principal est d’étudier la pertinence d’introduire un nouvel indicateur dans les systèmes d’information des hôpitaux, le FDep de la zone IRIS des patients, afin de mieux prendre en compte l’impact de la précarité des patients sur l’efficience hospitalière dans la valorisation des séjours

Les objectifs secondaires sont :

  • de quantifier la perte d’information liée à l’utilisation du FDep de la zone IRIS par rapport à un questionnaire patient individuel (EPICES) pour mesurer l’association entre précarité et efficience,
  • d’évaluer l’apport du FDep de la zone IRIS par rapport au FDep du code géographique PMSI, disponible actuellement dans les bases de données.

Méthode

Une étude de cohorte prospective de six mois sera constituée. Elle s’appuiera sur le questionnaire EPICES, questionnaire patient validé explorant plusieurs dimensions de la précarité, et sur les données des bases PMSI locales des deux hôpitaux pédiatriques participant à l’étude ainsi que sur des bases de données complémentaires permettant de construire les variables d’ajustement (Statistique annuelle des établissements, bases INSEE…). Le critère de jugement principal pour mesurer l’efficience sera la différence moyenne entre la durée de séjour des patients et la durée moyenne de séjour (DMS) nationale de leur groupe homogène de malades (GHM). Les critères secondaires seront le taux de séjours suivis d’une réhospitalisation dans les 15 jours et le montant du différentiel entre coûts de production et recettes par séjour et par établissement.

Seront inclus tous les patients de moins de 15 ans admis dans les services de pédiatrie générale participants pour une des quatre pathologies infectieuses les plus fréquentes en pédiatrie (bronchiolite, pneumopathie, gastro-entérite aigue et pyélonéphrite), ayant un séjour d’une durée supérieure à 24 heures entre novembre 2016 et avril 2017 (période hivernale épidémique). Seront exclus les enfants hospitalisés moins de 24 heures et les séjours non retrouvés dans le PMSI local ou les séjours retrouvés mais non chainables.

La concordance globale entre les différents indicateurs sera également testée par le Kappa de Cohen qui comparera les quintiles d’appartenance des patients entre le score EPICES, le FDep de la zone IRIS et le FDep du code géographique de résidence PMSI. Pour mesurer la perte d’information associée à l’utilisation du FDep, nous aurons recours à une analyse descriptive ainsi qu’à la modélisation. Les différentes mesures de la précarité seront introduites tour à tour dans les modèles (un par critère de jugement) en tant que variable explicative avec d’autres variables d’ajustement telles que les caractéristiques des patients, des établissements et de l’environnement.

Échéancier

Début de l’étude : Novembre 2016
Fin de l’étude : Octobre 2017

Dernière mise à jour le 5/04/2017