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PRECAPED : Influence de la précarité sur l’efficience de la prise en charge hospitalière en pédiatrie

Morgane Michel, Jean-Baptiste Hazo, Karine Chevreul

Collaborations : Pr Jean-Claude Carel (Hôpital Robert Debré), Pr Corinne Alberti (URC Robert Debré), Dr Julie Sommet (URC Robert Debré)

Contexte

L’efficience des établissements de santé repose sur leur aptitude à atteindre le meilleur rapport entre la qualité des prestations et leurs coûts. Si la tarification à l’activité (T2A) a pour objectif d’améliorer la performance des établissements tout en maîtrisant les dépenses, elle ne prend que peu en compte la dimension sociale des patients. Seules les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) pallient le surcoût lié à la précarité en évaluant la proportion de patients de l’établissement bénéficiant d’une prestation Couverture maladie universelle (CMU), Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou Aide médicale d’état (AME). Cependant, seuls les établissements accueillant plus de 10,5% de patients bénéficiaires de l’une de ces prestations (13,5% des établissements MCO en 2010) peuvent en bénéficier.

Or il a été démontré que les patients précaires étaient de plus gros consommateurs de soins que les patients non-précaires, en particulier en termes de durée moyenne de séjour (DMS), ce qui impacte l’efficience des établissements de santé les accueillant. En France, une étude a montré qu’à GHM identiques, les patients précaires avaient une durée de séjour globalement supérieure de 2,52 jours par rapport aux patients non-précaires, ce qui était associé à un surcoût pour les hôpitaux de 33% (Mathy et al. 2000). En pédiatrie plus particulièrement, une étude préliminaire réalisée à l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) sur les séjours pédiatriques effectués dans dix hôpitaux de 2005 à 2007 a montré que la durée de séjour est significativement augmentée de 36% lorsque le patient est bénéficiaire de l’AME, AMESU, CMU ou CMU-C, ou encore s’il est sans domicile fixe.

Il existe de nombreux indicateurs de précarité. Les pouvoirs publics utilisent aujourd’hui le taux de patients bénéficiaires de la CMU, de la CMU-C et de l’AME par établissement pour l’attribution des MIGAC mais cette méthode comporte des limites, en particulier car ces prestations sociales peuvent être difficiles à obtenir et sont parfois méconnues des usagers, entraînant une sous-déclaration dans les bases médico-administratives. Une solution alternative serait d’utiliser des indices écologiques de défavorisation sociale, obtenus par l’agrégation de différentes variables mesurées à une échelle géographique et à un moment donnés. Le niveau socioéconomique d’une personne est ainsi approché par des données socioéconomiques issues de son lieu de résidence. En France, le principal indice de défavorisation sociale est le FDep, construit à l’échelle communale à partir des données de recensement de la population et des revenus fiscaux des ménages (INSEE).

Objectifs

L’objectif principal de l’étude est d’étudier l’association entre l’efficience de la prise en charge hospitalière, reflétée par le différentiel entre la durée de séjour d’un patient et la durée moyenne de séjour de son GHM au niveau national, et le degré de précarité mesuré par le FDep des familles des patients pris en charge en pédiatrie.

Les objectifs secondaires sont les suivants :

  • Conduire une étude d’impact budgétaire de la précarité pour les hôpitaux ayant un service de néonatologie et/ou de pédiatrie (hors néonatologie),
  • Étudier l’association entre la précarité et le taux de séjours suivis d’une réhospitalisation à 15 jours,
  • Étudier la relation entre le FDep et les indicateurs de précarité utilisés actuellement (CMU, CMU-C et AME),
  • Évaluer l’apport du FDep par rapport à ces indicateurs et l’opportunité de le retenir.

Méthode

Une étude de cohorte rétrospective sera réalisée en utilisant la base PMSI-MCO nationale sur trois années consécutives (2012-2014) pour les patients de néonatologie et ceux de pédiatrie. Pour la néonatologie, seront inclus les séjours effectués dans des établissements dotés d’un service de néonatologie et couplés à un GHM et/ou un diagnostic principal (DP) de néonatologie, par des nouveau-nés de moins de 28 jours, conformément à la définition de la période néonatale. Pour la pédiatrie, seront inclus les séjours effectués dans des établissements dotés d’un service de pédiatrie par les enfants de moins de 15 ans, après exclusion des séjours de néonatologie identifiés précédemment. Les séjours de moins de 24h et les séjours inclassables seront exclus. Le score FDep des patients sera calculé à partir de leur code géographique de résidence présent dans la base PMSI.

Le critère de jugement principal (différence entre la durée de séjour du patient et la DMS nationale de son GHM) sera calculé pour chaque séjour en utilisant la DMS nationale présente dans l’étude nationale des coûts (ENCC). De même, les coûts de chaque séjour seront calculés à partir de l’ENCC (dépenses de l’hôpital) et des tarifs GHS (recettes de l’hôpital), la différence traduisant si un séjour a été théoriquement facteur de bénéfice, de déficit ou financièrement neutre pour l’établissement. Les réhospitalisations seront identifiées par chainage dans la base PMSI.

Des analyses descriptives présenteront les caractéristiques des établissements ainsi que des séjours. Des analyses uni- et bi-variées seront réalisées en se concentrant sur les variables d’intérêt (par exemple : indices de précarité moyens en fonction du statut juridique de l’établissement, durée de séjour moyenne en fonction du nombre de lits de pédiatrie etc.). Les critères de jugement seront décrits en fonction du niveau de précarité des patients qui sera étudié en quantiles comme usuellement pratiqué. Une analyse ANOVA (ou un test de Kruskal-Wallis si les hypothèses de l’ANOVA ne sont pas confirmées) testera si les résultats diffèrent selon les quantiles du FDep. Un test de Chi2 recherchera s’il existe une différence significative entre les différents quantiles du FDep pour les taux de réhospitalisation.

Afin de rechercher une association entre le niveau de précarité des enfants pris en charge et nos critères de jugement (différentiel entre DS et DMS nationale, résultat financier des séjours, résultat financier au niveau établissement, taux de séjours suivis d’une réhospitalisation), nous aurons recours à la modélisation. Le FDep sera la variable explicative principale. Trois grands types de variables seront également introduits dans le modèle : caractéristiques des patients et des séjours, caractéristiques des établissements, et caractéristiques de l’offre de soins environnante.

Enfin, un échantillon de séjours de pédiatrie et de néonatologie sera constitué à partir du PMSI local de l’AP-HP pour comparer l’indice FDep et les indicateurs de prestation sociale. Nous regarderons la distribution des séjours de patients bénéficiaires de la CMU, la CMU-C ou de l’AME dans les différents quantiles du FDep pour étudier la correspondance entre ces deux types d’indicateurs. L’apport du FDep sera étudié en reproduisant successivement les modèles des quatre variables d’intérêt étudiées avec chaque type d’indicateur et en comparant les performances des modèles ainsi obtenus.

Echéancier

- Durée totale de l’étude : 30 mois
- Début : Avril 2015
- Fin : Fin 2017

Dernière mise à jour le 27/12/2016